Enregistrement du rapport intermaxillaire & choix de teinte des dents prothétiques

Matériel

Kit SMP
Pièce à main
Séquenceur PA
Plan et réglette de Fox
Pied à coulisse
Bouilloire
Plaque de verre
Spatule à élastomère
Bloc à spatuler
Ruban adhésif
Chalumeau
Plaque de stent’s
Cire Aluwax®
Couteau à cire
Bistouri à lame 11
Pâte ZOE (Impression Paste® SS White) (2 tubes pâte/pâte)
Vaseline
Plâtre à prise rapide Snow White®
Bol & spatule à plâtre
Arc facial & articulateur Quick Master® FAG réglé à 40° de pente condylienne et 15° d’angle de Bennett
Acétone
Chlorhexidine
Teintier Vivodent® PE

Étapes pré-cliniques

Vérifier le travail livré par le laboratoire (intégrité des modèles secondaires, bases d’occlusion correctement réalisées) puis dégraisser et décontaminer les bases d’occlusion (acétone, chlorhexidine).

Dimensions du bourrelet d’occlusion maxillaire dans le sens horizontal

Dimensions du bourrelet d’occlusion mandibulaire dans le sens horizontal

Dimensions des bourrelets d’occlusion dans le sens vertical

Étapes cliniques

Transfert du modèle maxillaire sur articulateur

Installer le patient en position orthostatique, tête droite appuyée sur la têtière, regard vers l’horizon, jambes décroisées, protégé par un champ opératoire.

Vérifier et ajuster la stabilité de la base d’occlusion en bouche par contrôle visuel d’éventuelles sous-extensions. À ce stade il existe rarement des surextensions.

Si la base d’occlusion maxillaire n’est toujours pas stable en bouche, réaliser un rebasage hors bouche avec une pâte ZOE (Impression Paste®) :

Vaseliner impérativement l’extrados du modèle secondaire ;
Étaler 1 trait de base et 1 trait de catalyseur (ratio 1:1) sur un bloc à spatuler papier scotché sur le plan de travail et spatuler vigoureusement pour obtenir un mélange homogène ;
Enduire l’intrados de la base d’occlusion, puis maintenir sous pression sur le modèle jusqu’à prise complète ;
Désinsérer délicatement sans désolidariser le bourrelet en Stent’s® et sans détériorer le modèle secondaire, puis rincer.

Rebasage d’une base d’occlusion mandibulaire à la pâte ZOE Impression Paste® (autre cas clinique)

Régler le secteur antérieur du bourrelet d’occlusion maxillaire :

Critère phonétique : La prononciation des phonèmes « fe / ve » doit assurer un faible contact entre le bourrelet d’occlusion et la lèvre inférieure.
Critère esthétique : Le bourrelet d’occlusion doit soutenir harmonieusement la lèvre supérieure, et plus ou moins la dépasser selon le sexe et l’âge (cf. schéma ci-dessous). Il ne doit provoquer ni une surtension de l’orbiculaire des lèvres, ni une bascule trop en avant des téguments.

Choix de la hauteur antérieure du bourrelet maxillaire

Régler les secteurs postérieurs du bourrelet d’occlusion maxillaire :

Dans le plan frontal, le plan d’occlusion doit être parallèle à la ligne bipupillaire.
Dans le plan sagittal, le plan d’occlusion doit être parallèle au plan de Camper. Celui-ci passe par le point subnasal et les tragus, et est perpendiculaire à l’axe de symétrie du visage).

Le Stent’s® est une composition thermoplastique qui devient malléable dans une eau chauffée à 50 °C

Les corrections par soustraction se font à la lame froide (bistouri ou cutter), jamais à la fraise résine

Parallélisme entre plan d’occlusion et plan de Camper : A) Plan d’occlusion, B) Plan de Camper, C) Ligne bipupillaire

Contrôle du soutien harmonieux de la lèvre supérieure

Réglage du bourrelet maxillaire dans le plan frontal à l’aide du plan de Fox

Réglage du bourrelet maxillaire dans le plan sagittal à l’aide du plan de Fox

Marquer le centre inter-incisif (au centre du visage, dans l’alignement du philtrum), les pointes canines (tangentes aux ailes du nez) et la ligne du sourire directement sur le bourrelet en Stent’s.

Tracé des repères sur le bourrelet sur lesquels se basera le prothésiste

Indice de LEE. La largeur du nez équivaut à quatre fois celle de l’incisive centrale maxillaire. La largeur de cette dernière équivaut à celle de l’incisive latérale additionnée de la moitié de celle de la canine.

Enregistrer la position du maxillaire par rapport au reste du massif crânio-facial à l’aide de l’arc facial, puis transférer le modèle maxillaire sur l’articulateur au plâtre à prise rapide Snow White®.

Des encoches sont réalisées dans les secteurs postérieurs pour accueillir la pâte de Kerr® et permettre le bon repositionnement de la base d’occlusion sur son modèle

Préparation des plots de pâte thermoplastique Kerr® sur la fourchette inox

Le praticien se place derrière le patient pour s’assurer de centrer la fourchette métallique

À l’issue de cette étape, la base d’occlusion maxillaire se repositionne parfaitement sur la fourchette métallique sans possibilité d’erreur

Enregistrement de la position du maxillaire

L’articulateur muni du « T » de montage reçoit l’arc facial

Les rainures sur le socle du modèle ne participent absolument pas à la rétention, mais permettent son repositionnement correct en cas de désolidarisation

L’humidification du modèle améliore la liaison avec le plâtre Snow White®

L’ensemble est maintenu jusqu’à prise complète du plâtre Snow White® (5 min)

Détermination de la dimension verticale d’occlusion

Marquer un repère sur le nez et le menton du patient.

Test de respiration : Le patient prend une grande inspiration puis expire. En fin d’expiration lorsqu’il souffle le plus fin filet d’air possible, mesurer la dimension verticale de repos (D.V.R.) à l’aide du pied à coulisse.

Test de déglutition de Smith : Placer une goutte d’eau sous la langue du patient qu’il n’avale pas durant 2 min, et mesurer l’écart entre les 2 points pour obtenir la D.V.R. Faire avaler la goutte d’eau pour obtenir l’occlusion et mesurer l’écart entre les 2 points pour obtenir la dimension verticale d’occlusion (D.V.O.). Mesurer à nouveau immédiatement après pour retrouver la D.V.R.

D.V.O. (à calculer) = D.V.R. (à déterminer) – E.L.I. (2-3 mm)

Calcul de la dimension verticale de repos (D.V.R.) à l’aide du pied à coulisse

Procéder au réglage du bourrelet d’occlusion mandibulaire. La hauteur, volontairement surévaluée par le prothésiste, est progressivement diminuée jusqu’à obtenir les critères suivants :

Téguments détendus, visage non figé et absence de sensation de « bouche pleine » ;
Absence de béance labiale et présence d’un contact labio-labial non forcé au repos ;
Bonne prononciation des phonèmes courants ;
Contact plan/plan entre les deux bourrelets ;
Déglutition facile et efficace ;
Le patient doit pouvoir passer la pointe de la langue vers le fond de vestibule sans effort.

Une lime plate peut aussi être utilisée pour diminuer la hauteur du Stent’s®

Contrôle du rapport intime entre les bourrelets d’occlusion

Contrôle de l’aspect des téguments au repos lorsque les deux bases sont portées

Enregistrement de la relation intermaxillaire

Réaliser des méplats de 1 mm de profondeur sur le bourrelet d’occlusion mandibulaire en regard des encoches maxillaires. Puis appliquer une double épaisseur de 2 mm de cire Aluwax® dans les méplats.

L’enregistrement du rapport intermaxillaire requiert la confection d’encoches au maxillaire et de méplats à la mandibule dans lesquels va venir se loger la cire Aluwax®

Application de la cire Aluwax® réchauffée dans les méplats

Guider la mandibule du patient en relation centrée (guider le menton avec les pouces pour que les condyles remontent dans leur position la plus haute et la plus en avant de contact condylo-disco-temporal) et enregistrer la RIM après avoir réchauffé la surface de la cire Aluwax®.

L’opérateur cherche à détendre le patient et s’entraine à le guider en R.C. avant l’enregistrement du rapport intermaxillaire. Il ne s’agit pas de pousser le menton vers l’arrière mais simplement d’une manoeuvre visant à empêcher une propulsion inattendue.

Transférer le modèle mandibulaire sur l’articulateur.

Une pression est exercée sur la branche de l’articulateur pendant le temps de prise du plâtre à prise rapide (5 min)

Articulateur prêt pour envoi au laboratoire

Choix de la forme et de la teinte des dents prothétiques

Le choix de la forme des dents peut se baser sur des données pré-extractionnelles comme des modèles en plâtre antérieurs, d’anciennes photographies du patient ou même les dents extraites conservées. De multiples informations peuvent être transmises au prothésiste.

En vue frontale, la forme du visage inversé correspond à celle de l’incisive centrale maxillaire ;
En vue sagittale, la convexité du profil du patient informe sur le bombé des faces vestibulaires ;
Chez le sexe féminin les dents sont plutôt ovoïdes, avec des angles arrondis, alors que chez l’homme les formes sont plus anguleuses ;
La largeur du nez correspond à quatre fois celle de l’incisive centrale maxillaire, qui elle-même équivaut à la largeur de l’incisive latérale maxillaire additionnée de la moitié de la largeur de la canine maxillaire.
Le type morphologique informe sur la hauteur des dents antérieures (voir schéma) ;

Le choix de teinte de dents artificielles s’effectue à la lumière du jour et doit respecter certains critères.

La teinte est plus claire chez la femme ;
La saturation et les défauts de surface s’accentuent avec l’âge ;
La translucidité est accentuée chez un patient aux yeux clairs et/ou aux cheveux blonds ;
La teinte tend vers le jaune si la peau est plus sombre ;

Choix de la teinte, ici à partir d’anciennes prothèses immédiates du patient

La marque du teintier utilisé doit impérativement figurer sur la fiche laboratoire (ici Vivodent® PE Ivoclar-Vivadent)

Compléter la fiche laboratoire (réalisation des maquettes en cire) et déposer le travail au bureau des entrées avec le duplicata jaune du devis définitif.

Remarques

Cotation : CN

Références

Pompignoli M, Raux D, Doukhan J-Y. Chapitre VI: Rapport intermaxillaire. In: Prothèse complète: clinique et laboratoire, 5è édition revue et mise à jour. Editions CdP; 2017. p. 129‑72.
Hüe O, Berteretche M-V. Chapitre XI: L’occlusion. In: Prothèse complète: Réalité clinique, solutions thérapeutiques. Quintessence International; 2003. p. 95‑110.
Hüe O, Berteretche M-V. Chapitre XII: Les articulateurs. In: Prothèse complète: Réalité clinique, solutions thérapeutiques. Quintessence International; 2003. p. 111‑22.
Lejoyeux J. Mise en articulateur des modèles maxillaires et mandibulaires. In: Prothèse complète, quatrième édition, tome 2 : diagnostic & traitement. Maloine S.A. Éditeur; 1985. p. 153‑278.
Thouati A, Deveaux E, Iost A, Behin P. Dimensional stability of seven elastomeric impression materials immersed in disinfectants. J Prosthet Dent. juill 1996;76(1):8‑14.
Boudouaia N, Kagoro FKG, Shuumbwa P-O. La détermination de la dimension verticale d’occlusion en prothèse adjointe totale. [Tlemcen, Algérie]: Université Abou Bekr Belkaid Tlemcen; 2018.