Objectifs de cet acte
- Éliminer l’infection chronique ou aiguë causée par un TEI précédent non étanche.
- Préserver la dent pour éviter son extraction et maintenir la fonction masticatoire.
- Retraiter une dent lorsqu’on souhaite remplacer la restauration coronaire, en cas de doute sur la qualité du traitement initial.
Matériel nécessaire
- Sonde, miroir, précelle, champ de protection
- Pompe à salive + canule d’aspiration chirurgicale
- Embout spray air/eau
- Digue perforée, crampon, fil dentaire
- Cadre à digue, pince à clamp
- Matériel rotatif (turbine / contre-angle bague rouge + contre-angle bague bleue + moteur endodontie)
- Pièce à main US et insert US
- Séquenceur de fraises endodontie
- Séquenceur général
- Séquenceur gros diamètre (si canaux larges)
- Limes à l’unité préparation canalaire : Lime K 10, One curve, One G (cas complexe), Finisher (apex large)
- Localisateur d’apex + crochet du localisateur d’apex
- Hypochlorite de sodium + EDTA + seringues d’irrigation
- Réglette de Maillefer®
- Cônes de Gutta
- Pointes de papier
- Séquenceur obturation
- Matériau d’obturation (poudre+liquide ou biocéramique)
- Spatule à ciment + plaque de verre
- Fouloirs de Machtou® + thermocompacteur
- Cavit® + spatule à bouche
Etapes cliniques
Les étapes d’un RTE sont similaires à celles d’un TEI, à la différence qu’il faut ajouter l’étape de désobturation.
Les instruments de désobturation ne permettant pas de mettre en forme les canaux, cette étape devra être réalisée par la suite.
Réaliser une radiographie rétro-alvéolaire ou voir dans le dossier la présence d’une radiographie récente de la dent avec la présence des apex.
Estimer les longueurs des canaux avec l’outil mesure sur DBSWIN.
Radiographie rétro-alvéolaire d’une molaire maxillaire à retraiter (iconographie personnelle) à gauche, et illustration des étapes d’estimation radiographique de la longueur canalaire à l’aide de DBSWIN à droite.
L’anesthésie n’est pas nécessaire pour réaliser un RTE, seule la mise en place du crampon peut engendrer une sensibilité.
Déposer la restauration corono-radiculaire présente (couronne, onlay, composite, tenon …).
Mise en place du champ opératoire (digue unitaire ou plurale selon la situation) selon votre technique favorite ou la technique la plus adaptée à la situation.
Préparation de la cavité d’accès :
Il est possible de modifier si nécessaire la cavité d’accès avec la fraise Zeckrya® endodontie montée sur turbine ou CA bague rouge sous irrigation. Eliminer le tissu carieux éventuel à la fraise boule carbure de tungstène montée sur contre-angle bague bleue sans eau.
Repérer les entrées canalaires visuellement et à l’aide de la sonde de Rhein®.
Effectuer une reconstitution pré-endodontique si nécessaire (voir fiche).
Désobturation :
– Éliminer la gutta-percha des canaux à l’aide du Remover monté sur le moteur d’endodontie (800 rpm et 2.5N max), en travaillant si possible jusqu’à limite radiographique de l’obturation. Assurer une irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium et à l’EDTA. Utiliser des huiles essentielles d’agrumes pour dissoudre progressivement la gutta si nécessaire.
Photographie du matériel nécessaire à la désobturation canalaire d’une molaire à gauche et illustrations de la procédure (iconographies personnelles) à droite.
Dès que la désobturation est suffisante, déterminer les longueurs de travail de chaque canal avec le localisateur d’apex (fiche explicative localisateur d’apex) et les limes MMC 10/100mm.
Instrumentation et irrigation canalaire :
Il existe plusieurs techniques d’instrumentation canalaire. Au service du CHU de Lille, nous utilisons le système One Curve (lime unique) ou One G monté sur le moteur endodontie (400 rpm et 2,5N max).
Introduire progressivement la lime One Curve jusqu’à la longueur de travail, en veillant à une irrigation abondante.
La lime doit être utilisée dans un canal humide, idéalement imprégné d’hypochlorite de sodium.
Irriguer systématiquement entre chaque passage de lime pour éliminer les débris et optimiser l’efficacité de l’instrumentation.
Pour un canal simple, 2 à 3 passages de la lime jusqu’à l’apex sont généralement suffisants pour un façonnage optimal. Bien irriguer entre chaque passage.
Photographie de l’irrigation à l’hypochlorite d’une molaire (iconographie personnelle) à gauche, et présentation des seringues d’irrigation d’EDTA et d’hypochlorite à droite.
Lime apicale maîtresse :
Après avoir soigneusement irrigué et instrumenté les canaux jusqu’à la longueur de travail, vérifier la longueur de travail :
Utiliser une lime manuelle K de diamètre 25/100mm pour vérifier si elle atteint l’apex.
Si cette étape est validée, passer à l’essayage des cônes.
Finition apicale :
Si la lime K 25/100mm dépasse la longueur de travail, effectuer une nouvelle mesure de diamètre apical avec une lime de diamètre supérieur (MMC 30/100mm, puis MMC 35/100mm si nécessaire).
Si le diamètre à l’apex est supérieur à 35/100mm réalisez la finition apicale à l’aide d’un Finisher 35/100mm (ou plus) monté sur le moteur endodontie (400 rpm et 2,5N max), en travaillant jusqu’à la longueur de travail.
Essayer le(s) maître(s) cône(s) : Prendre des cônes calibrés Medium ou Fine Medium et selon le diamètre donné par la lime apicale maitresse. Calibrer avec la réglette de Maillefer® et couper au diamètre apical souhaité. Une fois placé, vérifier qu’ils atteignent la longueur de travail. Un repère est réalisé sur le cône à l’aide des précelles.
Réaliser une radiographie cône(s) en place, en s’assurant de visualiser l’intégralité des canaux.
Radiographie avec cône en place d’une molaire en cours de retraitement (iconographie personnelle).
Deux situations possibles :
- Tous les cônes atteignent la longueur de travail : passez à l’étape suivante.
- Un ou plusieurs cônes n’atteignent pas la longueur de travail : Cela indique une erreur dans l’évaluation initiale de la longueur de travail ou une préparation insuffisante du canal en conicité (notion d’appui pariétal). Reprenez les étapes correspondantes pour atteindre la LT avec le cône.
Protocole d’irrigation finale :
- Irriguer abondamment le canal avec une seringue entière d’hypochlorite de sodium pour éliminer les débris organiques.
- Élimination des débris minéraux : Irriguer avec une solution d’EDTA afin d’éliminer la smear layer (couche de débris minéraux résiduels). L’EDTA et l’hypochlorite de sodium s’inhibent mutuellement ; il est donc nécessaire d’utiliser une quantité d’hypochlorite au moins deux fois supérieure après l’EDTA pour restaurer son efficacité. Il s’agit d’une irrigation en alternance.
- Irrigation finale : Effectuer un dernier rinçage à l’hypochlorite de sodium pour garantir une désinfection optimale avant l’obturation.
Obturation :
Préparation du ciment de scellement : Mélanger la poudre avec de l’eugénol (liquide) sur une plaque de verre stérile et utiliser une spatule à ciment pour mélanger activement, en effectuant des mouvements énergiques et homogènes. Continuer jusqu’à obtenir une pâte lisse et homogène, avec une consistance similaire à celle de la crème fraîche. Un « test du coin » est nécessaire afin de vérifier l’épaisseur de la pâte, la plaque de verre doit se décoller du plan de travail.
Séchage final : Sécher soigneusement le canal avec des pointes de papier stériles jusqu’à ce qu’elles ressortent parfaitement sèches et sans traces de débris.
Compaction de la Gutta-Percha :
- Introduire les cônes de gutta-percha calibrés, enduits de ciment de scellement à leur extrémité, dans les canaux.
- Utiliser des thermocompacteurs montés sur un contre-angle bague bleue, sans apport d’eau, jusqu’à la longueur de travail – 3mm pour assurer une compaction efficace de la Gutta en profondeur (entre 20000 et 25000 rpm en moyenne).
- Employez les fouloirs de Machtou pour compacter la Gutta au niveau des entrées canalaires jusqu’à son refroidissement.
- Si vous n’arrivez pas à couper le cône au niveau de l’entrée canalaire, chauffer la Gutta à l’aide d’ultrasons (US) sans eau afin de retirer l’excédent puis le fouler correctement.
Photographie d’un cône de gutta-percha enduit de ciment de scellement à gauche, et illustration de la thermocompaction (iconographie personnelle) à droite.
Radiographie post-opératoire : Réaliser une radiographie de contrôle afin de vérifier la qualité de la compaction et de confirmer le bon scellement des canaux.
Radiographie post-opératoire d’une molaire après retraitement (iconographie personnelle).
Restauration coronaire : Afin de pérenniser l’efficacité du traitement endodontique, il est essentiel de réaliser une reconstitution coronaire étanche. Le choix de la restauration (à réaliser dans la séance ou le plus proche possible de la séance) dépend de la situation clinique (hauteur et nombre de parois, dent support de crochet …). Les solutions de reconstitution sont :
– un composite,
– un onlay,
– un ancrage corono-radiculaire (RMIPP ou inlay-core) avec une couronne.
En attendant, mettre un Cavit® ou une couronne provisoire.
Remarques
La difficulté d’un retraitement endodontique n’est pas la désobturation mais de gérer les causes de l’échec (cavité d’accès insuffisamment ouverte, erreurs iatrogènes, préparation insuffisante, canal oublié, problème d’irrigation, obstacle …).
Lors d’un RTE, il faut coter :
- Les radiographies : HBQK 303
- L’exérèse de la pulpe et du contenu canalaire non vivant de la dent
- Geste complémentaire : la restauration pré-endodontique si nécessaire (NPC) + désobturation endodontique (NPC)
Avant un RTE, une étape de démontage de la couronne et de la reconstitution corono-radiculaire peut être nécessaire, à coordonner avec le service de prothèse.
Utilisation du moteur endodontie : les valeurs de torques sont les valeurs maximales.
QR code dirigeant vers la fiche au format PDF :
