Objectifs de cet acte
- Éliminer la douleur causée par une infection ou une inflammation pulpaire sévère.
- Préserver la dent pour éviter son extraction et maintenir la fonction masticatoire.
- Arrêter la progression de la pathologie.
- Renforcer la dent en la reconstruisant par un composite ou couronne.
- Assurer la désinfection de l’endodonte afin de favoriser la cicatrisation osseuse et stopper l’inflammation pulpaire.
Matériel nécessaire
- Sonde, miroir, précelle, champ de protection
- Pompe à salive + canule d’aspiration chirurgicale
- Embout spray air/eau
- Seringue + aiguille adaptée au type d’anesthésie réalisée
- Cartouches d’anesthésique local adrénaliné 1/200 000 ou 1/100 000
- Digue perforée, crampon, fil dentaire
- Cadre à digue, pince à clamp
- Matériel rotatif (turbine / contre-angle bague rouge + contre-angle bague bleue + moteur endodontie)
- Pièce à main US et insert US
- Séquenceur de fraises endodontie
- Séquenceur général
- Séquenceur gros diamètre (si canaux larges)
- Limes à l’unité préparation canalaire : Lime K 10, One curve, One G (cas complexe), Finisher (apex large)
- Localisateur d’apex + crochet du localisateur d’apex
- Hypochlorite de sodium + EDTA + seringues d’irrigation
- Réglette de Maillefer®
- Cônes de Gutta
- Pointes de papier
- Séquenceur obturation
- Matériau d’obturation (liquide+poudre) ou biocéramique
- Spatule à ciment + plaque de verre
- Fouloirs de Machtou® + thermocompacteur
- Cavit® + spatule à bouche
Etapes cliniques
Réaliser une radiographie rétro-alvéolaire ou voir dans le dossier la présence d’une radiographie récente de la dent avec la présence des apex. Avec un outil informatique (DBSWIN), on peut estimer les longueurs canalaires.
Radiographie rétro-alvéolaire d’une molaire mandibulaire à traiter endodontiquement (iconographie personnelle).
Réaliser l’anesthésie péri-apicale si nécessaire, il n’y a pas besoin du rappel palatin/lingual pour les soins de DRE. Si on doit travailler sur une molaire mandibulaire douloureuse, effectuer une anesthésie loco-régionale à l’épine de Spix.
Mettre en place le champ opératoire (digue unitaire ou plurale selon la situation) selon votre technique favorite ou la technique la plus adaptée à la situation.
Photographie endo-buccale du champ opératoire étanche isolant la molaire à traiter (iconographie personnelle).
Préparation de la cavité d’accès :
Éliminer le tissu carieux amélaire à l’aide de fraises diamantées montées sur turbine ou contre-angle bague rouge sous irrigation continue.
Terminer l’éviction du tissu carieux dentinaire à l’aide de fraises en carbure de tungstène montées sur contre-angle bague bleue, afin de préserver les tissus sains.
A l’aide d’une fraise boule (long col), effectuer la trépanation de la chambre pulpaire ; on ressent alors un vide si l’effraction n’est pas faite lors du curetage.
Éliminer le plafond pulpaire et trouver les canaux en élargissant la chambre avec la fraise Zeckrya® endodontie montée sur turbine ou contre-angle bague rouge sous irrigation.
Repérer les entrées canalaires à l’aide de lime MMC 10/100mm ou d’une sonde de Rhein®.
Photographie endo-buccale du repérage des entrées canalaires à gauche et illustration correspondante à droite (iconographies personnelles).
Élargir les entrées canalaires et éliminer les triangles dentinaires avec les limes One Flare montées sur le moteur endodontie (400 rpm et 2,5N max), voire le forêt de Gates n°2 monté sur CA bague bleue.
Effectuer une reconstitution pré-endodontique si nécessaire (voir fiche).
Déterminer les longueurs de travail de chaque canal avec le localisateur d’apex (fiche explicative localisateur d’apex) et les limes MMC 10/100mm.
Si les cas sont complexes (canaux minéralisés, canaux courbés), pré-élargir les canaux avec le OneG monté sur le moteur endodontie (400 rpm et 2,5N max).
Instrumentation et irrigation canalaire :
Il existe plusieurs techniques d’instrumentation canalaire. Au service du CHU de Lille, nous utilisons le système One Curve (lime unique) monté sur un moteur endodontie (400 rpm et 2,5N max).
Photographie du matériel nécessaire à la mise en forme canalaire à gauche, et illustration du résultat (iconographie personnelle) à droite.
Introduire progressivement la lime One Curve jusqu’à la longueur de travail, en veillant à une irrigation abondante.
La lime doit être utilisée dans un canal humide, idéalement rempli d’hypochlorite de sodium.
Irriguer systématiquement entre chaque passage de lime pour éliminer les débris et optimiser l’efficacité de l’instrumentation.
Pour un canal simple, 2 à 3 passages de la lime jusqu’à l’apex sont généralement suffisants pour un façonnage optimal. Irriguer entre chaque passage.
Photographie de l’irrigation à l’hypochlorite d’une molaire (iconographie personnelle) à gauche, et présentation des seringues d’irrigation d’EDTA et d’hypochlorite à droite.
Lime apicale maîtresse :
Après avoir soigneusement irrigué et instrumenté les canaux jusqu’à la longueur de travail, il faut vérifier la longueur de travail :
Utilisez une lime manuelle MMC de diamètre 25/100mm pour vérifier si elle atteint l’apex sans le dépasser.
Si cette étape est validée, passez à l’essayage des cônes.
Finition apicale :
Si la lime MMC 25/100mm dépasse la longueur de travail, effectuer un nouveau jaugeage apical avec une lime de diamètre supérieur (30/100mm, puis 35/100mm si nécessaire).
Si le diamètre à l’apex est supérieur à 35/100mm, réaliser la finition apicale à l’aide d’un Finisher 35/100mm (ou plus) monté sur le moteur endodontie (400 rpm et 2,5N max), en travaillant jusqu’à la longueur de travail.
Essayage des maîtres cônes : Prendre des cônes calibrés Medium ou Fine Medium et selon le diamètre donné par la lime apicale maitresse. Calibrer avec la réglette de Maillefer® et couper au diamètre apical souhaité. Une fois placé, vérifier qu’ils atteignent la longueur de travail. Un repère est réalisé sur le cône à l’aide des précelles.
Réaliser une radiographie cône en place en s’assurant de visualiser l’intégralité des canaux.
Radiographie avec cône en place d’une molaire en cours de traitement (iconographie personnelle).
Deux situations possibles :
– Tous les cônes atteignent la longueur de travail : passez à l’étape suivante.
– Un ou plusieurs cônes n’atteignent pas la longueur de travail : Cela indique une erreur dans l’évaluation initiale de la longueur de travail ou une préparation insuffisante du canal en conicité (notion d’appui pariétal). Reprenez les étapes correspondantes pour atteindre la LT avec le cône.
Protocole d’irrigation finale :
– Irriguer abondamment le canal avec une seringue entière d’hypochlorite de sodium pour éliminer les débris organiques.
– Élimination des débris minéraux : Irriguer avec une solution d’EDTA afin d’éliminer la smear layer (couche de débris minéraux résiduels). L’EDTA et l’hypochlorite de sodium s’inhibent mutuellement ; il est donc nécessaire d’utiliser une quantité l’hypochlorite au moins deux fois supérieure après l’EDTA pour restaurer son efficacité. Il s’agit d’une irrigation en alternance.
– Irrigation finale : Effectuer un dernier rinçage à l’hypochlorite de sodium pour garantir une désinfection optimale avant l’obturation.
Obturation :
Préparation du ciment de scellement : Mélanger la poudre avec de l’eugénol (liquide) sur une plaque de verre stérile et utiliser une spatule à ciment pour mélanger activement, en effectuant des mouvements énergiques et homogènes. Continuer jusqu’à obtenir une pâte lisse et homogène, avec une consistance similaire à celle de la crème fraîche. Un « test du coin » est nécessaire afin de vérifier l’épaisseur de la pâte, la plaque de verre doit se décoller du plan de travail.
Séchage final : Sécher soigneusement les canaux avec des pointes de papier stériles jusqu’à ce qu’elles ressortent parfaitement sèches et sans traces de débris.
Compaction de la Gutta-Percha :
- Introduire les cônes de gutta-percha calibrés, enduits de ciment de scellement à leur extrémité, dans les canaux.
- Utiliser des thermocompacteurs montés sur un contre-angle bague bleue, sans apport d’eau, jusqu’à la longueur de travail – 3mm pour assurer une compaction efficace de la Gutta en profondeur (entre 20000 et 25000 rpm en moyenne).
- Employez les fouloirs de Machtou® pour compacter la Gutta au niveau des entrées canalaires jusqu’à son refroidissement.
- Si vous n’arrivez pas à couper le cône au niveau de l’entrée canalaire, chauffer la Gutta à l’aide d’ultrasons (US) sans eau afin de retirer l’excédent puis le fouler correctement.
Photographie d’un cône de gutta-percha enduit de ciment de scellement à gauche, et illustration de la thermocompaction (iconographie personnelle) à droite.
Radiographie post-opératoire : Réaliser une radiographie de contrôle afin de vérifier la qualité de la compaction et de confirmer le bon scellement des canaux.
Radiographie post-opératoire d’une molaire après traitement (iconographie personnelle).
Restauration coronaire : Afin de pérenniser l’efficacité du traitement endodontique, il est essentiel de réaliser une reconstitution coronaire étanche. Le choix de la restauration (à réaliser dans la séance ou le plus proche possible de la séance) dépend de la situation clinique (hauteur et nombre de parois, dent support de crochet …). Les solutions de reconstitution sont :
– un composite,
– un onlay,
– un ancrage corono-radiculaire (RMIPP ou inlay-core) avec une couronne.
En attendant, mettre un Cavit® ou une couronne provisoire.
Remarques
Cotation : il y a des codes différents selon les dents permanentes/temporaires, dent nécrosée/vivante et la localisation.
Lors d’un traitement endodontique initial, il faut coter :
- L’exérèse de la pulpe et du contenu canalaire de la dent
- Les radiographies : HBQK 303 (3 radios pour acte endodontique : préopératoire, peropératoire, postopératoire)
- Geste complémentaire : la restauration préendodontique si nécessaire (NPC) : HBMD 006
Critères de choix pour la reconstitution coronaire post-traitement :
- Petite perte de substance (présence des deux crêtes marginales) → Composite
- Grosse perte de substance (perte de crête marginale et limites supra-gingivales) → Onlay/Composite
- Au moins 2 parois restantes, limites supra-gingivales → RMIPP et Onlay/Couronne
- Moins de 2 parois restantes, limites juxta-gingivales → Inlay-core et couronne
Utilisation du moteur endodontie : les valeurs de torques sont les valeurs maximales.
QR code dirigeant vers la fiche au format PDF :
