Objectifs de cet acte
- Induire une barrière apicale minéralisée afin de pouvoir obturer la dent dont l’apex est immature au moment de la nécrose.
- Favoriser la cicatrisation osseuse péri-apicale.
Matériel nécessaire
- Sonde, miroir, précelle, champ de protection
- Pompe à salive + canule d’aspiration chirurgicale
- Embout spray air/eau
- Rouleau de coton + Boulette de coton
- Flacon d’anesthésie de contact
- Seringue + aiguille adaptée au type d’anesthésie réalisée
- Cartouches d’anesthésique local adrénaliné 1/200 000 ou 1/100 000 (si pas de contre-indication aux vasoconstricteurs)
- Digue perforée, crampon, fil dentaire
- Cadre à digue, pince à clamp
- Matériel rotatif (turbine + contre-angle)
- Séquenceur de fraises odontologie pédiatrique
- Réglette de Maillefer
- Séquenceur d’endodontie (limes manuelles, Gates, lentulo)
- Spatule à bouche, spatule à ciment, sonde coudée, fouloirs
- Hypochlorite + seringue d’irrigation
- Point de papier stériles
- Compresses stériles
- Hydroxyde de calcium + sérum physiologique OU hydroxyde de calcium en seringue prêt à l’emploi
- Ciment d’obturation provisoire (CAVIT®), IRM® ou CVI (avec pistolet + conditionner + vibreur)
- Lampe à photopolymériser
- Meulettes caoutchouc, disques à polir pop on + mandrin
- Fil dentaire
- Papier d’occlusion + pince de Miller
Etapes cliniques
Confirmer l’immaturité apicale avant de débuter, par le biais d’une radiographie rétro-alvéolaire réalisée au préalable, apprécier l’étendue de l’éventuelle lésion apicale, puis estimer la longueur de travail (LT).
Réaliser l’anesthésie, à évaluer selon la symptomatologie et la situation (à la seringue classique, ou avec assistance électronique).
Sécher convenablement la muqueuse alvéolaire en regard de la dent à traiter avant de procéder à l’anesthésie de contact (appliquer activement une boulette de coton imprégnée de lidocaïne pendant environ 1 minute).Attendre la diffusion du produit anesthésiant, puis s’assurer que l’enfant ne ressente plus de sensations en venant stimuler sa muqueuse avec le dos de la sonde.
Poser le champ opératoire et le stabiliser à l’aide d’un crampon, lui-même sécurisé avec du fil dentaire. Passer le fil dentaire dans les espaces interdentaires concernés. Poser le cadre à digue.
Procéder au curetage carieux le cas échéant, puis accéder à la chambre pulpaire et éliminer tout le plafond pulpaire, puis réaliser l’aménagement de la cavité d’accès à l’aide d’une fraise Zekrya endo montée sur turbine. (Normalement, la dent est nécrosée donc il ne devrait pas y avoir de saignement. Si un saignement se présente, réaliser une hémostase pendant 5 minutes à l’aide d’une boulette de coton.)
Réaliser le parage canalaire (élimination du tissu pulpaire canalaire) avec les limes endodontiques réglées à la LT. (L’utilisation du localisateur d’apex peut être compliquée par la largeur importante de l’apex dans le cas de la dent immature, ainsi une radiographie lime en place pourra être préférée). Irriguer abondamment à l’hypochlorite de sodium entre chaque passage de limes endodontiques.
Assécher les canaux à l’aide des pointes de papier et du spray à air.
Mettre en place l’hydroxyde de calcium à l’aide des lentulo à la LT-2mm dans le sens horaire sans spray, puis compacter à l’aide des pointes de papier inversées. (Il existe également des seringues d’hydroxyde de calcium facilitant l’application)
Réaliser un contrôle radiographique de la pose d’hydroxyde de calcium. Réaliser une restauration temporaire durable de type VI. (CAVIT® et IRM ® possibles aussi mais moins fréquent).
Réaliser les finitions à l’aide de disques à polir pop-on, et de meulettes en caoutchouc, montées sur contre-angle avec le mandrin.
Retirer la digue, le cadre à digue, et le crampon, et vérifier les espaces interproximaux en y passant le fil dentaire. Réaliser les finitions sans la digue, si besoin.
Vérifier l’occlusion.
Programmer les rendez-vous de suivi (cf. remarques)
Remarques
Un des inconvénients de la méthode d’apexification par hydroxyde de calcium est d’entrainer une fragilité mécanique par l’exposition prolongée de la dentine à l’hydroxyde de calcium.
Programmer un suivi régulier en suivant la règle des 3-6-9 semaines, puis mois. Renouveler l’apport en hydroxyde de calcium : la restauration se cote à la toute fin une fois le canal obturé de manière durable. Entre temps il y
a les phases de renouvellement de l’hydroxyde de calcium qui sont à coter mais pas la restauration ou les
radiographies qui le seront à l’étape finale.
dès lors qu’il en manque dans le canal (contrôle radiographique). Il est possible d’obturer une fois la barrière apicale minéralisée obtenue et suffisante pour venir asseoir l’obturation plastique (gutta) dessus.
En fonction de la situation de la dent et la présence ou non d’une barrière minéralisée, il peut arriver qu’il soit nécessaire de réaliser une apexification par bouchon de MTA ou de Biodentine avec aide optique.
Cotation : coter l’acte endodontique (cf. ci-dessous) + la restauration + les radiographies associées
La restauration se cote à la toute fin une fois le canal obturé de manière durable. Entre temps il y a les phases de renouvellement de l’hydroxyde de calcium qui sont à coter mais pas la restauration ou les radiographies qui le seront à l’étape finale.
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